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中医临床有个词叫“望诊
” ，就包括“看面相” 。

根据是“有诸内必形诸外 ”的理论
。

有一本中医书《望诊遵经》，诊断学专著。二卷 。清·汪宏撰于1875年。作者从《内经》、《难经》 、《伤寒杂病论》及其他著作中搜集有关望诊资料予以归纳整理而成此书
。

导读： 本文节选自吴雄志先生所作《中医脾胃病学》
，此书指出人体气化以中气（脾胃）为根，阴阳（太阴
、阳明）为常 ，三焦为道
，升降出入为气化的基本规律。提出三纲两常大法，创造性地融阴阳辨证与三焦辨证于一炉 ，以阴阳定性
，三焦定位，以寒热温凉调阴阳之气 ，以升降浮沉复三焦气化 。对脾胃生理、病理与诊法 、治疗进行了全面而深入的论述
，并附秘方、验方60余首，以飧读者
。

第三章 脾胃病诊断学

三纲两常诊法 ，是脾胃病诊断学的核心内容
，它突破了旧有四诊方法的局限，以三焦为纲 ，阴阳为常，概括出脾胃病舌
、脉、证大纲
，定病位，明病性。本章拟先介绍传统四诊方法 ，再介绍三纲两常诊法
，以资比较融通，并将三纲两常诊法概括如本章第三节所示 。

第一节 四诊大要

一 、望诊

（一）望色

气乃脾气散精于面 ，与色相比
，气的盛衰更为重要，故《望诊遵经》曰：“有气不患无色 ，有色不可无气也
。”气宜光明润泽
，色宜红黄隐隐，故有胃气之色乃红黄隐隐
、明润含蓄。脾病则色黄 ，黄如蟹腹（阳黄
，**鲜明）者善，黄如枳实（阴黄 ，**枯槁晦暗）者恶 。脾病见青色为逆中之逆（木克土，多见于肝炎、肝硬化 、肝癌）
，见黑色为逆中之顺（水侮土，多见于胃癌之黑棘皮症 ，难治）
，见红色为顺中之顺（火生土），见白色为顺中之逆（土生金 ，多见于贫血
、营养不良）
。

（二）望九窍

1.望鼻

鼻候脾
，正常人鼻色红黄隐隐，含蓄明润 ，是胃气充足的表现。

鼻端微黄明润
，见于新病为胃气未伤，属病轻；见于久病为胃气来复 ，属向愈 。鼻端色白
，多属气血亏虚，或见于失血病人
。鼻端色赤 ，多肺胃蕴热。鼻端色青，多见于阴寒腹痛病人；若兼鼻端发凉
，则病情更为严重 。鼻端色微黑，为肾虚水来侮土。鼻端晦暗枯槁为胃气已衰 ，属病重
。

鼻红肿生疮
，多属胃热。鼻端生红色粉刺，称为“酒糟鼻
” ，多因肺胃蕴热所致 。鼻孔干燥
，黑如煤烟，多属高热日久或阳毒热深
。鼻流腥臭浊涕为鼻渊 ，多胆胃郁热。鼻腔出血为鼻衄
，多肺胃郁热，迫血妄行 。

2.望口唇

脾开窍于口 ，其华在唇
。唇色红润
，是脾气充足，脾血上承。唇色淡白 ，多心脾血虚 。唇色深红，多阳明热炽或气血两燔
。口唇青紫多瘀血
，口唇青黑，多寒盛或痛极。口唇干裂 ，脾阴胃液已伤 。口唇糜烂或口腔糜烂
，多脾胃积热上蒸，热邪灼伤唇、口
。小儿口腔 、舌上满布白斑如雪片 ，称为鹅口疮
，多因脾胃湿热秽浊之气上蒸于口所致；若见于成人则多属病重。口角无故流涎多脾虚湿盛，脾不摄津 。人中沟变平 ，口唇翻卷不能覆齿
，称“人中满唇反”，或口频繁开合 ，不胜自禁皆为胃气将绝
，固摄无权，属病危。

上唇系带候大肠 ，故上唇系带息肉或水泡多见于阳明大肠
、肛门之病
。

3.望齿龈

叶天士云：“温热之病，看舌之后
，亦须验齿，齿为肾之余 ，龈为胃之络
，热邪不燥胃津，必耗肾液。 ”故望齿与龈的润燥情况 ，可了解胃津的存亡 。牙齿干燥
，为胃阴已伤
。牙齿光燥如石，为阳明热甚 ，津液大伤。齿焦有垢
，为胃热炽盛，但气液未竭；齿焦无垢 ，为胃热甚
，气液已竭 。睡中磨牙，多因胃热或虫积所致
。

胃气充足 ，气血调匀则齿龈淡红而润泽。齿龈淡白，多血虚或失血
，为血少不能充于龈络所致 。齿龈红肿疼痛，多胃火亢盛 ，火邪循经上炎
，薰灼于齿龈所致
。齿龈色淡，龈肉萎缩 ，胃阴多有不足。齿龈出血
，兼见齿龈红肿疼痛者，为胃火上炎 ，灼伤龈络；齿龈不红不痛微肿者
，多脾虚热中 。

4.望 咽

咽为胃之门，肺之关 ，乃水谷之道
，主受纳饮食，为太阴肺所主
。故望咽可知胃气顺逆与肺气强弱。咽部红肿糜烂 ，多胃火上炎，胃气上逆
，可见之于现代医学所谓胃食管反流病 。咽部色淡漫肿，多脾胃虚弱 ，清阳不升
，若睡中口干或晨起口干，则又兼津不上承。天堂水疱粒细晶莹 ，多有虫积
。

5.望目

眼睑属脾
，为肉轮。目眦淡白为脾胃虚弱，生化乏源而精血亏虚 ，目胞色黑为火衰水盛
，脾湿下注 。目胞浮肿多脾虚湿胜，固摄无权
。眼窝凹陷 ，胞睑下垂为脾胃虚弱
，清阳不升。昏睡露睛乃脾胃虚弱，固摄无权 ，元神外泄 。白睛发黄为肝胆脾胃湿热
。白晴黑斑，乃是虫积。

（三）望形体

皮毛、肌肉 、血脉
、筋骨皆赖胃气以养 。脾主肌肉
，肌肉丰满，坚实有力 ，是脾胃之气旺盛
，气血充足；肌肉消瘦，软弱无力 ，则属脾胃虚弱
，气血不足
。大骨枯槁，大肉下陷为胃气衰败。体胖食少 ，肉松皮缓
，为形盛气衰，固摄无权 。爪甲苍白无华 ，乃因生化乏源
，气血不荣
。小儿前额左右突出，头顶平坦 ，颅呈方形者，脾胃每有不足。囟门突起
，脾虚湿停，形体失摄；囟门凹陷 ，清阳不升 。发黄干枯
，脾精不荣；面削颧耸，胃气将绝。

（四）望姿态神情

脾胃虚弱 ，清阳不升
，则神倦乏力，懒言 ，四肢不收
，或但卧不得坐，坐则眩晕（眩晕坐立甚 ，卧轻者为清阳不升；坐立轻
，卧甚者为肝阳上亢；餐后加重者多脾虚痰湿上泛），或头部低垂 ，无力抬起，两目深陷
，呆滞无光
。以手护腹，俯身前倾者 ，多为腹痛。手足蠕动
，乃脾胃气虚，筋脉失养 ，形体失固 。摄空理线
，循衣摸床为阳明热炽，心神不宁
。

（五）望腹

正常人腹部平坦对称 ，直立时可稍隆起
，约与胸平齐，仰卧时则稍凹陷。望诊时应注意观察腹部的形态表现 ，如是否对称
，有无隆起、凹陷 、青筋暴露以及脐部情况等 。

腹部膨隆为仰卧时前腹壁明显高于胸骨至耻骨中点连线
。若单腹膨胀，四肢消瘦者 ，多属臌胀。若腹部胀大，周身倶肿者
，多属水肿 。腹局部膨隆，应虑积聚
。

腹部凹陷即仰卧时前腹壁明显低于胸骨至耻骨中点连线 ，多脾胃气虚
，升举无力。若腹皮甲错，深凹着脊 ，为胃气将绝 。腹陷如木板
，乃热毒大症（腹膜炎）
。左腰部皮肤蓝色，可见于重症之大柴胡汤证（急性出血性胰腺炎）。

新生儿脐部色青或黑 ，局部发硬
，多为脐风危证 。婴幼儿脐部红肿糜烂，或流脓水 ，为脐部不洁
，湿热蓄结。水肿、臌胀病人脐部突出，则后天已绝 ，先天衰败，为病重
。腹壁有半球状物突起
，多发于脐孔
、腹正中线、腹股沟等处，每于直立或用力后发生者 ，多属疝气。腹部皮肤皱摺处（如腹股沟及系腰带部位）有褐色素沉着
，见于肾阳虚证患者（Addison病） 。胃型 、肠型或蠕动波可见之于阳明胃肠不通证（胃肠梗阻）
。

脾胃虚弱则声低气短，呵欠频作。小儿啼哭不止或夜啼 ，多属过食生冷
，脘腹疼痛，或心脾蕴热 ，或食积
、虫积 。呕吐之症
，有声无物为干呕，有物无声为吐 ，有物有声为呕吐
。吐势徐缓
，声音微弱，吐出物清稀者为脾胃虚寒。吐势较猛 ，声音壮厉，吐出粘痰黄水
，或酸腐，或苦者多属实热 。重症热扰神明 ，呕吐呈喷射状伴头痛如裂
。吐利并作
，应虑霍乱，并进一步区分真霍乱与类霍乱。朝食暮吐、暮食朝吐为反胃 ，多胃阳虚 。食入即吐多胃热
。口干欲饮 、饮后则吐为水逆呃逆之症
，呃声频频，高亢而短 ，其声有力者
，多属实证
、热证。呃声低沉、声弱无力，多属虚寒 。新病呃逆 ，其声有力
，多属寒邪或热邪客胃。久病 、重病呃逆不止，声低气怯无力者 ，乃胃气衰败
。

嗳气酸腐并脘腹胀满者，多宿食停滞
，属实证。嗳声频繁而响亮，嗳气后胃脘胀减 ，嗳气发作因情志变化而增减者
，多肝气犯胃 。嗳声低沉断续，无酸腐气味 ，兼见腹胀者
，多脾虚气逆
。嗳气频作，无酸腐气味 ，兼见脘痛者
，多寒邪客胃。

肠鸣为腹中肠道蠕动漉漉作响的症状 。在正常情况下难以闻及
。当肠道传导失常或阻塞不通时，则肠鸣高亢频急。重病肠鸣反而完全消失 ，且腹部胀满疼痛
，此难治 。脘鸣与肠鸣不同，胃脘部鸣响如囊裹水 ，振动有声，立行或推抚脘部
，其声漉漉下行者名脘鸣，多为水饮留聚于胃；鸣响在腹 ，如饥肠漉漉
，得温得食则减，饥
、寒则重者 ，为肠鸣
，多脾气虚弱，水湿停聚 ，故《灵枢·口问》篇曰：“中气不足……肠为之苦鸣
”
。腹中肠鸣如雷
，腹满，大便泄泻者 ，多风、寒 、湿邪直中太阴。腹中微有肠鸣
，腹胀，纳呆者 ，多脾气虚弱，传导无力 。

口臭多与口腔不洁
、龋齿或消化不良有关
，多属胃热积滞
。伴咳吐脓血，为内有脓疡 ，伴头痛浊涕者为鼻渊
，伴牙龈腐烂者为牙疳，口臭如烂苹果味者 ，为消渴危证。口气臊臭
，多肝臭 。口有尿味，多水肿危证。

大便酸臭难闻者 ，多胃热
。臭如败卵
，甚则夹有未尽消化物，或矢气酸臭者 ，为宿食停滞。呕吐酸腐或嗳气酸腐者亦为食积 。

二、问诊

（一）问寒热汗出

问寒热汗出
，可知脾胃阴阳盛衰
。凡寒热汗出之证，首辨外感内伤。脾胃内伤畏寒 ，见风见寒或居阴寒之处便觉恶寒，得温则止；其热为蒸蒸躁热
，且躁作寒已，寒作躁已 ，得凉则止
，或热极汗出亦解 。午后潮热且病情加重者，多脾胃气虚发热 ，其热势可高可低
。脾胃内伤发热
，手心热甚于手背。午后潮热，或寒热互见者为内伤热中之证 ，但寒无热者为未传寒中之证 。日晡（申时
，下午3?5时）潮热，伴渴饮便秘者 ，多阳明热结
。身热不扬（肌肤初扪之不觉很热
，但扪之稍久即感灼手），多脾胃湿热郁蒸。

脾胃气虚 ，表阳不固，多见自汗 。手足心汗
，连绵不断，兼烦渴冷饮 ，尿赤便秘
，脉洪数者，多阳明热盛
。若汗出过多 ，伴头身困重
，身热不扬，或头汗出 ，多三焦湿热郁蒸。盗汗 、阴囊汗出可因脾胃虚弱
，湿热内蕴所致 。

（二）问饮食口味

问饮食口味，可知脾胃水谷纳运功能之强弱 ，在脾胃病问诊中具有重要意义。

1.口渴饮水

口渴指口干渴的感觉
，饮水指实际的摄水量
。口渴与饮水的多少，二者共同反应脾胃纳运水液的功能状态。

总之 ，口渴与喜饮病机有二：一为津液损伤，二为津不上承 。 津不上承之病机亦有两端：一为痰饮水湿内阻
，邪水阻滞，真水不升 ，必渴而不喜饮
，饮亦不多，饮后则泛泛欲呕；二为脾胃阳虚 ，气不布津
，或阳虚湿阻，真水不升 ，多喜热饮
，饮亦不多
。 喜热饮者多寒，喜冷饮者多热。

2.食欲食量

食欲是进食的要求和对进食的欣快感觉 ，食量是指实际的进食量 。二者共同反应脾胃纳运谷物的功能状态
。

厌食是食欲减退
，纳呆是进食量少。厌食每伴口味异常或情志不舒，治宜芳香醒脾开神（食欲口味乃胄神之所主） 。纳呆是饮食停滞或胃虚不纳所致 ，治宜开胃化滞
。喜辛辣热食者多寒，喜冰水冷食者多热。

饥指饥饿的感觉 。生理情况下
，饥饿——食欲——食量多成正相关
。凡易饥，皆因胃火炽盛（虚火或实火 ，扰动胃阳磨谷）
，腐熟太过。消谷善饥，多因实火 。《灵枢·师传》篇曰：“胃中热则消谷 ，令人悬心善饥。”若消谷善饥
，形体反见消瘦者，多见于消渴早期 ，仍以实火为主
。如多食易饥兼大便溏泄者
，属胃强脾弱。所谓胃强，是指胃的腐熟功能过亢 ，故多食易饥；所谓脾弱
，是指脾运化水谷功能减弱，故大便溏泄 ，诚如《医学入门》所云：“能食不能化者，为脾寒胃热 。 ”饥不欲食
，多阴虚火炽
。虚火内扰，胃阳磨谷下传 ，故易饥；阴虚津亏
，谷物不熟（如釜中煮粥，釜中无火固不熟 ，釜中无水亦不熟也）
，故不欲食。嗜食异物，多属虫病 ，九虫扰动胃神所致 。

新病食欲减退
，乃正气抗邪，病轻；久病食欲减退 ，乃脾胃虚弱
。在疾病过程中
，食欲恢复，食量渐增 ，胃气渐复，疾病向愈；若食欲逐渐不振
，食量渐减，是脾胃虚弱 ，病情加重；久病重病
，突然欲食或暴食，为除中 ，胃气将绝
，危在旦夕。

3.口味

口淡为脾胃虚弱，胃神不醒 。口苦为胆火 ，口臭为胃火
，口酸为食积， 口甜、口腻皆因于湿 ，脾虚亦可口甜
，但苔薄多津 ，口咸为肾虚水泛
。肝病嗜酸 ，心病嗜苦，脾病嗜甘
，肺病嗜辛，肾病嗜咸。口味异常最易影响食欲 ，其原因有三：一为脾胃虚弱
，口淡无味，纳呆不香 。口淡嗜甘或食物涎沫回口觉甘者亦属脾虚；二为浊邪阻滞 ，口味异常
，纳谷不香；三为胃神浮越，口感异常 ，属现代医学所谓神经官能症范畴
。口中觉酸
，原因有三：一为反酸，为胃气上逆 ，嗳气酸腐
，甚者呕吐酸腐；二为泛酸，为口多涎沫 ，味酸不臭，酸自口生
，非自下冲出，为脾虚之故；三为反胃呕吐之前 ，口泛酸水
，当属泛酸之一。

（三）问二便

大肠
、膀胱同属下焦，主出而不入 ，故问二便可知水谷之所出 。《景岳全书》曰：“二便为一身之门户
，无论内伤外感，皆当察此 ，以辨其寒热虚实。
”

1.大便

大便异常有便次、便质 、排便感觉异常的不同
。

①便次异常有便秘
、泄泻、泻秘交替不同。便秘多因热结或阴亏
，或气虚传送无力，或阳虚寒凝 ，或湿热阻遏
，或瘀血凝滞，或肝郁气滞 ，以致肠道气机壅滞而秘 。泄泻多因脾虚寒湿，若泻下黄糜 、腹痛
、肛门灼热多属阳明大肠湿热
。

②便质异常有完谷不化、溏结不调与便下脓血不同。完谷不化乃脾胃虚弱
，水谷不化 。其谷物完全不化，吃啥便（或吐）啥者 ，为胃阳不磨；其谷物已化
，五谷难辨而未尽消化者，为脾阳不运
。溏结不调乃脾胃虚弱 ，津液不别
，有时结时溏与大便先硬后溏二种。便下脓血为湿热阻滞，热伤肠膜 ，有偏脓 、偏血
、脓血并重三种 。偏脓者为白痢
，以气分为主；偏血者为赤痢，以血分为主；脓血并重者气血两伤
。大便下血有便血两分（多痔疮出血）与便血混杂不同；或见先便后血（远血）与先血后便（近血）之异。血色有鲜红、暗红 、酱红
、柏油样便不同 。大便色黑 ，乃属瘀血
。大便不臭
，自小肠泻出；大便臭秽，在大肠停留。

③排便感异常有肛门灼热、里急后重 、排便不爽、滑泻失禁
、肛门气坠不同 。前三者多因下焦湿热气滞 ，后二者多因气虚下陷，固摄无权。然肛门灼热、里急后重 、排便不爽亦有因于气虚下陷者
，辨证之要有二：其一为患者虽未食辛辣燥热食物，仍时发大便灼热不适
。其二为 右手脉寸涩关弱 。病由脾胃虚弱 ，谷气下注
，变生湿热，吾师曾升平主任医师喜用调中益气汤加黄柏
、泽泻治之 ，甚效 。

2.小便

小便异常有尿量异常、尿次异常与排尿感异常
，部分病人亦可见尿质异常
。

①尿量异常包括尿量增多与尿量减少。尿量增多多属虚寒，有夜尿增多与昼尿增多不同 。饮水 、气温
、运动等皆可影响尿量
。若渴饮小便无度乃消渴。尿量减少多津伤 ，或因脾胃虚弱
，气不化津而水湿停留 。

②尿次异常包括小便频数、癃闭
。小便频数或因下焦湿热，或肾虚失固 ，或脾虚失摄。癃闭或因湿热下注
，或瘀血结石阻塞，或脾肾亏虚 ，气化无权，开合失司 。

③排尿感异常包括小便涩痛 、余沥不尽
、小便失禁、遗尿四种
。前者多因中焦湿热下注
，后三者多因脾肾气虚 、固摄无权。

④尿质异常包括血尿与尿浊 。血尿有肉眼血尿与镜下血尿之分。肉眼血尿有尿色鲜红
、酱红、洗肉水样与尿中夹杂血块等不同表现
。尿浊有脓尿 、蛋白尿（尿多泡沫，久久不散）、乳糜尿或尿前尿后挟白*不同。尿黄亦属尿质异常 。尿带甜味 ，渴饮无度者多消渴病
，尿臭秽难闻者，尿多久停膀胱
。排尿前有矢气自尿道出者为阴吹。

（四） 问脘 腹疼痛痞胀

1.定病位： 凡脘腹疼痛痞胀先别胃痛（胃痞
、胃胀）与腹痛（腹胀、腹满）不同 。胃痛（胃痞 、胃胀）有上
、中、下三脘不同
。腹痛（腹胀 、腹满）有大腹
、小腹、少腹不同。大腹为脾 ，小腹为膀胱 、肛门
，少腹为大肠，乃足厥阴肝经所过之处 。

2.定病性： 脘腹不适 ，有疼痛与痞胀不同
。痞胀属气化失常
，病多在气分；疼痛属形质损伤，病多在血分。

①痞胀：痞胀有痞
、胀、满不同 。在胃脘有脘痞与脘胀之分
。脘胀指患者自觉胃脘胀满（主观感觉） ，用手按之并不坚满
，多属气滞或虚胀。脘痞指患者非独主观感觉胃脘填塞胀满，用手按之亦觉坚满 ，甚则微痛或大痛，多属气 、血
、痰、火 、湿、食
、热邪郁结停滞 。在腹有腹胀与腹满不同。腹胀指患者自觉腹部胀满（主观感觉）
，望之腹部并不隆起，按之亦不觉满
。腹满指患者非独主观感觉腹部胀满 ，望之腹部隆起
，按之觉满，扣之空空然 ，或如罐盛水
，甚者振摇可及水波荡摇之感。

②疼痛：暴痛多实，久痛多虚；剧痛多实 ，隐痛多虚；食后痛势加剧多实
，食后痛势减弱多虚；空腹痛、夜间痛多虚，饱痛多实 。腹部疼痛首先应排开泌尿生殖系统疾病（肾绞痛 、输尿管结石
、子宫内膜炎、盆腔炎 、卵巢囊肿
、宫外孕等） ，再进一步区分肝胆胰疾病、腹膜疾病（腹膜炎 、腹腔肿瘤
、疝气）与胃肠疾病
，胃脘疼痛应注意区别不典型心绞痛发作与早期阑尾炎
。

③冷暖：凡胃脘灼热嘈杂多热，脘腹冷痛喜暖为寒。

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